Découverte de diabète dans un contexte post infarctus par le prisme de la théorie de la transition.

Par cette situation de soin, Diane Bargain décrit la découverte d'un diabète chez un patient dans un service de soins intensifs de cardiologie.

C’est dans le cadre de mon activité d’infirmière au sein d’une unité mobile de diabétologie que je suis appelée en USIC (Unité de Soins Intensifs en Cardiologie) auprès de Monsieur T. Il est hospitalisé pour un syndrome coronarien aigu ST+ et les médecins dépistent un diabète. En effet, les différents facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires, dont le diabète, sont recherchés systématiquement. Devant l’hyperglycémie de Mr T, un traitement par insuline est débuté. Je me déplace alors pour évaluer le patient et débuter la prise en soins spécialisée (éducation aux auto soins, ajustement des doses, organisation du parcours de soins). 

Je rencontre Mr T, 56 ans, vivant à Issoire, près de Clermont-Ferrand. Il venait en région parisienne pour l’enterrement de son père. C’est sur le trajet qu’il a commencé à ressentir les symptômes à type de douleurs thoraciques irradiant dans la mâchoire. Il est marié, a deux enfants qui sont restés à Issoire. Son frère, vivant à Angers, était venu avec lui à Paris. Ce dernier reste pour le ramener  chez lui en voiture. 

Il pèse 70 kilos pour 1m76, il a un IMC (Indice de Masse Corporelle) à 22,6 kg/m2. Il n’a pas connaissance d’antécédents familiaux de diabète. L’absence de surpoids encourage le médecin de l’équipe à rechercher un diabète de type 1, pouvant être découvert chez les patients de l’âge de Mr T. Son métier de commercial l’incite à avoir une alimentation peu équilibrée et il est souvent en déplacement (peu d’activité physique). Après m’être présentée, j’explore avec lui ses représentations du diabète puis je lui explique ce qui est prévu pour lui dans les prochains jours. Les endocrinologues souhaitent l’hospitaliser en diabétologie dès que les cardiologues le jugeront possible afin de poursuivre la démarche diagnostique et l'enseignement des autosoins liés au diabète. 

Mr T m’explique le contexte de son hospitalisation, le décès brutal de son père et le voyage entrepris pour se rendre à l’enterrement. Sans aucun antécédent médical, il vient d’avoir un stent cardiaque et on lui annonce également l'existence d’un diabète. Cette situation m’évoque la théorie intermédiaire de la transition de Meleis par la nature des transitions qu’il traverse mais également par ce qu’elle décrit comme un moment de crise au sein d’une transition: par exemple le diagnostic d’une maladie au sein de la transition santé/maladie (1). Dans le cas de Mr T, il s’agit de deux pathologies chroniques: le diabète et la coronaropathie. Le décès de son père est également un “point critique” décrit par Meleis. Ces transitions sont multiples, simultanées et non- reliées. Caractériser les transitions est essentiel pour pouvoir mieux les accompagner. Le rôle infirmier lors de la transition est l’évaluation du niveau de préparation, basée sur une optique compréhensive du patient, puis la préparation qui s’appuie sur l’éducation, et enfin l'évaluation du rôle de soutien et la suppléance. Dans le cas de Mr T, mon objectif est  d’améliorer les conditions de transition en soutenant l’autonomie du patient.

La priorité de Mr T est de rentrer chez lui. Il est conscient de la nécessité de prendre soin de son état de santé mais n’envisage pas de vivre ces moments loin de sa famille. Mon rôle est donc de défendre la parole du patient auprès des autres professionnels de santé pour respecter son autonomie. C’est le rôle “d’advocacy” de l’infirmière, désormais identifié comme un des rôles essentiels de l’infirmière d’après Christophe Debout (1). L’advocacy a pour principe de respecter l'autodétermination du patient. L’advocacy dans les soins infirmiers consiste donc à prendre en compte les souhaits et besoins du patient ainsi que ses droits et de veiller à les respecter et faire respecter par les autres professionnels gravitant autour du patient. L’infirmière «agit au nom du patient», elle est sa porte-parole dans le cas où ce dernier rencontre des difficultés à s’auto-défendre, elle plaide donc en sa faveur et intercède auprès de l’équipe pluridisciplinaire. Le respect de l’autonomie du patient implique de considérer que chaque patient est libre de se gouverner lui-même et de faire ses propres choix. Ce postulat de la relation de soin nous ancre dans le paradigme de la transformation (3). 

Les conditions ne sont pas réunies pour une hospitalisation en endocrinologie dont l’objectif est l’éducation thérapeutique du patient, qui ne peut se faire qu’avec la disponibilité et l’engagement de la personne soignée, en fonction de ses propres priorités. Son objectif en ce moment est de pouvoir rentrer en toute sécurité, et c’est à nous de tout mettre en œuvre pour qu’il y parvienne. Il sera accompagné par son frère jusqu’à Angers, puis il devra récupérer sa voiture jusqu’à Issoire. Nous planifions ensemble le retour à domicile. Mr T devra donc acquérir certaines compétences de sécurité (réagir à une hypoglycémie, précautions à prendre avant la conduite) et quelques compétences d’autosoins (l’auto surveillance glycémique et la technique d’injection). Nous convenons de doses fixes (nombre d’unités légèrement sous estimées pour être en sécurité). Nous ferons le lien avec son médecin traitant pour une consultation dans les meilleurs délais avec les comptes rendus et les résultats des différents examens.

Mr T apprend donc à manipuler l’appareil de glycémie ainsi que les stylos d’insuline avant sa sortie de cardiologie. Nous restons à sa disposition par téléphone s’il a besoin de conseils pendant le trajet. Il rentre chez lui et consulte rapidement son médecin traitant qui a reçu entre temps tous les documents pour poursuivre la prise en soins (les examens révéleront un diabète de type 2, traité par un traitement médicamenteux). 

Cette situation de soin nous permet d’aborder la théorie de la transition de Meleis. C'est une théorie intermédiaire qui peut soutenir des projets d'amélioration des pratiques soignantes, par exemple lors de l’entrée en soins palliatifs ou de la transition soins pédiatriques/ soins adultes . Elle a été également utilisée dans un processus d’amélioration des soins pour diminuer l’anxiété de transfert lors de la sortie d’un service des soins intensifs vers un service d’hospitalisation (4). Toute transition induit un stress. Mais une communication adaptée, la planification des différentes étapes, un personnel soignant formé spécifiquement ainsi qu’une analyse clinique infirmière permettent d’accompagner au mieux la transition. L’utilisation des théories intermédiaires, plus concrètes pour la pratique quotidienne, permet de nourrir la réflexion autour d’une situation clinique et de développer sur le terrain des plans d’interventions rapidement opérationnels. 

Sources:

    (1) Laporte, P. & Vonarx, N. (2016). Le « bien mourir » perçu dans une approche de l’auto-transcendance et de la transition : deux théories de soin utiles pour l’infirmière. Recherche en soins infirmiers, 2(2), 6-19. https://doi.org/10.3917/rsi.125.0006 

    (2) Debout, C. (2012). Advocacy (nursing advocacy). Dans : Monique Formarier éd., Les concepts en sciences infirmières: 2ème édition (pp. 53-56). Toulouse, France: Association de Recherche en Soins Infirmiers. https://doi.org/10.3917/arsi.forma.2012.01.0053" 

    (3) Lecocq, Dan & Lefebvre, Hélène & Néron, André & Cutsem, Chantal & Bustillo, Aurélia & Laloux, Martine. (2017). Le modèle de partenariat humaniste en santé. Soins. 62. 17-23. 10.1016/j.soin.2017.05.016.

    (4) Haughton, L., & Héon, M. (2013). Intervention de soutien auprès de parents lors du transfert de leur nouveau-né prématuré des soins intensifs aux soins intermédiaires néonatals. 10(1), 12.

Diane BARGAIN

Infirmière en pratique avancée et spécialiste clinique.