Réflexion sur l’identité infirmière en France

Les infirmières revendiquent leur autonomie et pourtant elles souvent incapables de définir ce qui caractérise leur exercice. Rémi Izoulet nous propose une réflexion sur l'évolution de l'identité infirmière. 

Introduction

J’exerce actuellement comme Infirmier en Pratique Avancée (IPA) au sein de l’équipe de liaison psychiatrique de l’hôpital pédiatrique du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Toulouse. J’ai eu la chance de réaliser le Master en Sciences Infirmières (SI) de Mireille Saint Etienne et de Philippe Svandra à l’Hôpital Sainte Anne à Paris. Ce Master, porté par le Professeur David Orlikowski de l’Université Versailles Saint Quentin en Yvelines, était orienté vers la formation d’Infirmiers Spécialistes Cliniques (ISC).
Les ISC sont des IPA caractérisés par leur expertise professionnelle qui les amènent à exercer des mandats de recherche en SI, de formation auprès des professionnels infirmiers. Ils peuvent mener des instances de supervision ou d’analyse de pratiques professionnelles auprès d’équipes infirmières. Ils conservent une activité clinique complexe avec une grande autonomie mais sans extension de leurs champs de compétences dans le domaine (SIDIIEF, 2018).

J’ai poursuivi mon cursus par le diplôme d’IPA mention Psychiatrie et Santé Mentale à l’Université Toulouse III. Cette formation est quant à elle très marquée par la discipline médicale. Elle vise à former des IPA qui exerceront un champ de compétences étendues dans le domaine médical. Ces modalités d’exercice se rapproche de ce qui est identifié à l’international pour des Infirmiers Praticiens (IP) (SIDIIEF, 2018). A ce jour, mes modalités d’exercices pourraient être résumées ainsi : un ISC qui exerce dans le champ de la pédopsychiatrie en situation pédiatrique et qui exerce des compétences médicales, notamment dans le champ de la prescription médicamenteuse et de la coordination de parcours. Ainsi, dans ma formation comme dans mon exercice, les sciences médicales et infirmières ont toujours été profondément intriquées.
De par mon exercice professionnel, j’ai l’occasion d’échanger avec des profils d’infirmier(e)s très divers. Je fais quotidiennement le constat que la grande majorité de ces professionnels ou de ces étudiants ne se définissent que par le prisme d’une spécialité médicale. La montée en compétences est pour eux directement et spécifiquement liée à l’acquisition de connaissances médicales supplémentaires.

Les théories en SI leurs sont inconnues, sinon perçues comme peu pertinentes car trop abstraites ou trop éloignées de leurs pratiques. Enfin, les principales figures d’identification modélisatrices sont rarement des membres de leur propre corps professionnels, à l’exception de leur homologue qui se distinguerait par une meilleure maitrise des sciences médicales ou d’actes techniques spécifiques. Par cet article, je souhaite proposer au lecteur le résultat d’une réflexion relative à la nature de l’identité infirmière en France. 

1. Perspectives historiques

Malgré une forte reconnaissance symbolique, la profession infirmière rencontre des difficultés à faire reconnaitre ses orientations propres dans le monde politique et scientifique. L’absence de recherches fondamentales relatives à la standardisation de la discipline infirmière en France favorise l’absence de développement d’une rationalité professionnelle spécifique (Nadot, 2012). Au début du XXème siècle, la formation des infirmières françaises est construite autour du projet de former des aides médicales directes et passives. Ces professionnelles étaient par exemple formées au recueil de données mais pas à leur analyse. L’exercice de cette profession symbolisait une extension exécutive de la stratégie de soin. Le rôle propre infirmier apparait en France en 1978. Bien que cette formalisation tende à nuancer cette posture d’une auxiliaire docile et sans opinion, le constat est établi que le rôle propre infirmier n’est pas très signifiant pour les professionnels infirmiers eux-mêmes (Poisson, 2008).
Un désintérêt des Institut de Formation en Soins Infirmiers (IFSI) pour les théories en SI a fait l’objet a pu être constaté. Les étudiants et les formateurs ayant un niveau de connaissance plutôt faible concernant le rôle propre infirmier et les théories en SI (Montesinos, 1999).

La méconnaissance des théories en SI par les professionnels infirmiers empêchent le développement d’une pensée infirmière. L’absence de pensée infirmière rend impossible l’appropriation et l’investissement d’une liste de compétences (Poisson, 2008). Toute tentative d’élaboration d’une pensée infirmière consistant en la construction d’une citadelle purement idéologique, destinée à repousser tout ce qui n’est pas « propre » et à défendre tout ce qui l’est est donc, par nature, vouée à l’enfermement et à l’échec, pour la raison simple qu’elle est comme frappée d’invalidité, confrontée à une réalité nettement plus complexe et assurément moins « pure » (Poisson, 2008).
La confrontation entre les possibilités concrètes d’exercice et les valeurs professionnelles demeurent un point de tension chez la majorité des professionnels. La dimension relationnelle du soin est décrite par les professionnels comme centrale dans leur identité professionnelle. Le vécu de cette incompatibilité amène chez les soignants un sentiment d’inconfort qui peut mener jusqu’à l’épuisement professionnel (Sauvaige & de Bouvet, 2004).

L’idée selon laquelle le professionnel infirmier aurait une culture du soin globale, une vision holistique de la prise en soin, a également ses limites. La définition de l’infirmier comme un professionnel du Care opposé au médecin, professionnel du Cure, apparait comme trop clivée. Pour commencer, la médecine actuelle dépasse sa dimension strictement curative. De plus, considérer le rôle prescrit des infirmiers comme un exercice secondaire est en décalage avec la réalité professionnelle quotidienne. Enfin, les professionnels infirmiers ont un attrait réel pour l’aspect technique et scientifique de la discipline médicale (Poisson, 2008).

2. Perspectives identitaires – Etudiants en Soins Infirmiers

L’apprentissage de l’exercice infirmier auprès de professionnels expérimentés amène les étudiants à s’éloigner des patients et à investir l’aspect médical et technique du métier (Vega, 1998).
Durant leur cursus socle, les Etudiants en Soins Infirmiers (ESI) construisent leur identité professionnelle dans un contexte de parcellisation des taches. La technicisation de l’offre de soin participe également à empêcher une réflexion plus fondamentale sur les spécificités de la profession infirmière (Zaoui, 2003).
Durant ses études, l’ESI acquiert progressivement une autonomie dans ses actions. Ce processus est corrélé avec le développement d’une identité professionnelle. Le dialogue avec ses pairs participera également au développement de cette identité. L’étudiant est alors sensible aux échanges concernant l’éthique des soignants qu’il rencontre (Brignon & Ravestein, 2015).
Les ESI doivent réaliser leur formation dans un milieu professionnel exigeant. Ils vivent pendant leurs études une injonction au professionnalisme dans un contexte d’exercice complexe. L’ESI va donc construire son identité professionnelle dans un impératif à être rapidement fonctionnel dans les soins techniques. L’ESI va progressivement abandonner une identité professionnelle « idéale » pour se construire une identité professionnelle « pratique » fondée sur les actions professionnelles quotidiennes (Appriou Ledesma, 2020).

3. Perspectives identitaires – Infirmiers Diplômé d’Etat

D’un point de vue anthropologique, les figures de l’infirmière apparaissent mouvantes, instables et fragiles. Au sein d’une équipe infirmière, la réalisation des soins complexes est perçue comme une des actions infirmières les plus prestigieuses (Vega, 1998).
Les professionnels infirmiers exercent dans des champs spécifiques très divers. Ces professionnels présentent un besoin de reconnaissance de leurs spécificités disciplinaires plus que de leurs caractéristiques professionnelles générales (Becouze et al., 1996). En effet, la structuration de l’identité d’un professionnel est directement liée à ses spécificités. Un trop grand nombre de spécificités d’exercice au sein d’un même corps professionnel peut donc empêcher le déploiement d’une identité professionnelle homogène (Schindelholz, 2006). L’identité d’une profession se définit par un corpus théorique fondamental sur lequel s’appuient ses principales activités. Hors l’exercice infirmier en France est très majoritairement définit par sa dimension médicale (Svandra, 2023).

4. Perspectives identitaires – Infirmiers en Pratiques Avancées

Les modalités d’exercice des Infirmiers en Pratique Avancée (IPA) sont nombreuses si on se réfère aux descriptions internationales. Deux grandes modalités d’exercices se dessinent néanmoins, les Infirmiers Praticiens (IP) et les Infirmiers Spécialistes Cliniques (ISC).
Les IP sont des IPA qui exercent spécifiquement un champ de compétences étendus dans le domaine médical. Ces professionnels constituent une ressource importante pour les fournisseurs de soins en santé primaire. La formation et l’exercice très majoritairement médical de ces professionnels induisent chez eux une transformation ontologique et épistémologique. Une perte des attributs spécifiques propres à leurs disciplines initiales est décrite chez ces IPA (Wood, 2020).
Les ISC sont des IPA qui exercent des mandats cliniques et extra cliniques. Des activités de formation, de recherche, de publications et d’analyse de pratiques professionnelles sont réalisés au moyen d’un leadership professionnel. Un déploiement national ainsi qu’une valorisation de cette modalité d’exercice infirmier en pratique avancée pourrait favoriser le développement et le renforcement de l’identité infirmière en France (Svandra, 2023).

Conclusion

Plusieurs freins au développement d’une identité infirmière
Pour des motifs divers, il existe un défaut de transmission des théories en SI dans les IFSI. De plus, les modalités de réalisation du cursus de formation vont dans le sens d’une médicalisation de l’identité infirmière. Enfin, l’absence de valorisation sociale, professionnelle et institutionnelle des SI peut être considérée comme un frein au développement d’une identité infirmière nationale.    
Les particularités du contexte national et particulièrement la dimension très médicale de l’exercice infirmier renforcent cette difficulté. Ces particularités peuvent être considérées comme un frein majeur dans le développement et le renforcement d’une identité infirmière.
Pour autant, il parait nécessaire de ne pas céder aux tentatives de clivage en déniant la dimension médicale de l’exercice infirmier.
L’opposition du Care infirmier au Cure médical apparait comme un obstacle à éviter. Adresser une trop grande attention à la dimension relationnelle de l’exercice professionnel infirmier au détriment de son aspect technique ne ferait que renforcer les clivages existants et renforcer un malaise identitaire chez les professionnels infirmiers.

Faut-il vraiment définir une identité infirmière ?
La volonté de définir une identité infirmière nationale peut apparaitre comme dangereuse pour les professionnels infirmiers. Une trop grande différence entre une définition globale et les spécificités d’un exercice local et spécialisé pourrait empêcher une appropriation de cette notion par les différents professionnels.
Il paraitrait plus pertinent que les professionnels infirmiers puissent s’attacher à développer des modalités de soins spécifiquement infirmière. Ce développement s’appuyant sur des travaux réalisés par leurs pairs pour étayer et développer leurs propres pratiques. Ces travaux issus du champ des SI pourraient être de nature fondamentale, théorique ou clinique. Ce développement de d’activités spécifiquement infirmières devraient faire l’objet de publications.
Pour finir, la profession infirmière aurait intérêt à plus solliciter l’expertise des professionnels infirmiers pour étayer sa construction et sa pratique, que cela soit dans le champ de la formation, de la supervision d’équipe et de l’analyse de pratiques professionnelles. 
L’identité est d’autant plus affirmée comme consistante que la pensée est inconsistante. C’est une notion d’une très grande pauvreté épistémologique, mais en revanche, d’une très grande efficacité idéologique. (Laplantine, 1999).

Bibliographie
Appriou Ledesma, L. (2020). Les infirmiers débutants : Quelles transformations identitaires ? Carnets de la recherche sur la formation. https://hal.science/hal-02124720/
Becouze, O., Chauchon, C., & Salomon, N. (1996). Des représentations du métier à la construction de l’identité professionnelle. Recherche en Soins Infirmiers, 45, 147‑153.
Brignon, B., & Ravestein, J. (2015). Apports et limites de la clinique de l’activité au développement de l’identité professionnelle des étudiants infirmiers: Le travail humain, Vol. 78(3), 257‑283. https://doi.org/10.3917/th.783.0257
Laplantine, F. (1999). Je, nous et les autres, être humain au-delà des appartenances. p.19.
Montesinos, A. (1999). Etude sur le rôle propre : Connaissances et opinions des professionnels. Objectifs Soins, 71. https://ch-poitiers.fr/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id=15426
Nadot, M. (2012). Recherche fondamentale en science infirmière : La recherche historique sur les fondements d’une discipline. Recherche en soins infirmiers, N° 109(2), 57‑68. https://doi.org/10.3917/rsi.109.0057
Poisson, M. (2008). Le pansement et la pensée : Splendeurs et misères du rôle propre: Recherche en soins infirmiers, N° 93(2), 56‑60. https://doi.org/10.3917/rsi.093.0056
Sauvaige, M., & de Bouvet, A. (2004). Penser autrement l’éthique du soin infirmier. Éthique & Santé, 1(2), 83‑87. https://doi.org/10.1016/S1765-4629(04)94673-9
Schindelholz, P. (2006). L’identité infirmière existe-t-elle ? Soins Cadre, 57, 58‑60.
SIDIIEF. (2018). Pratique infirmière avancée – vers un consensus au sein de la francophonie. Étude réalisée par Diane Morin, infirmière, Ph.
Svandra, P. (2023). La clinique au coeur du soin infirmier. Pratiques, cahiers de la médecine utopique, 101, 12‑17.
Vega, A. (1998). Initiations et apprentissages à l’hôpital : Comment devient-on une infirmière ? Cahiers de sociologie économique et culturelle, 29, 37‑61.
Wood, S. K. (2020). Keeping the Nurse in the Nurse Practitioner : Returning to Our Disciplinary Roots of Knowing in Nursing. Advances in Nursing Science, 43(1), 50‑61. https://doi.org/10.1097/ANS.0000000000000301
Zaoui, E. (2003). L’analyse de la pratique clinique infirmière, une opportunité pour accompagner le mouvement de professionnalisation. Perspectives Soignantes, 24‑34.

Rémi Izoulet

Infirmier en pratique avancée