Le déni, un symptôme du trouble de l’usage à l’alcool

Le déni est une problématique rencontrée auprès des patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool. Pourquoi ce silence ? Et si le patient alcoolique tentait à travers ce silence de dissimuler une souffrance qu’il lui est impossible d’exprimer ? Et s'il se défendait du rejet de l’autre ? Virginie Tardivel aborde une nouvelle situation clinique grâce à l'approche centrée sur la personne de Carls Rogers. 

J’exerce comme Infirmière en Pratique Avancée (IPA) au sein d’une ELSA (Equipe de liaison et de Soins en Addictologie) du CH d’Antibes Juan-Les-Pins. Je rencontre quotidiennement des patients présentant un trouble de l’usage à l’alcool (TUA). J’accompagne différents profils, un comportement m’interpelle particulièrement dans ma pratique clinique. Il s’agit du déni de la consommation d’alcool. Une situation minoritaire qui met le soignant en difficulté (Menecier et al., 2009 ; Rotheval et al., 2009). 
Depuis peu, on parle de TUA, pour éviter de stigmatiser les personnes qui souffrent de cette maladie chronique et complexe. Les mots ont un poids, qu’il est important de considérer. Le déni du TUA est une pierre d’achoppement pour l’action thérapeutique. Il est controversé dans sa définition et même dans son existence. Cette rareté suppose que les conditions de la rencontre et l’abord de la personne concernée soient adaptés, respectueux et empathiques. La collaboration est primordiale. Dans cette relation de soin le langage est l’élément indispensable. 

Le patient présentant un TUA tait sa problématique. Pourquoi ce silence ? Comment comprendre cette manière d’entrer en contact avec lui ? Certains diront que les alcooliques sont des manipulateurs, des menteurs. Et si le patient alcoolique tentait à travers ce silence de dissimuler une souffrance qu’il lui est impossible d’exprimer ? Et si le patient alcoolique se défendait du rejet de l’autre ?

L’alcool : un poids sanitaire, économique et culturel
L’alcool est ancré dans la culture française. L’alcool est une substance psychoactive, d’usage licite, la plus consommée en France et en Europe (Palle, 2000). Recherché pour ses effets euphorisants et désinhibants, mais aussi simplement par habitude, tradition ou convivialité. L’alcool est un facteur de risque multiple et à tous les âges : tératogène, cancérigène, neurotoxique, addictogène, accidentogène, cardiovasculaire. Mais aussi à risque psychiatrique (trouble de l’humeur, trouble anxieux, suicidalité), comportemental (mise en danger, impulsivité, violences) et social (désinsertion, ruptures) (HAS, 2023).

La production et la commercialisation de l’alcool ont une place importante dans notre économie. La France est le deuxième producteur mondial. L’impact sanitaire est alarmant, il est un souci majeur de santé publique. L’alcool traverse continuellement tous les domaines de la vie sociale Française. « Boire » à une dimension historique, culturelle et sociale. Le vin a plusieurs valeurs, boisson sacrée de la liturgie catholique, valeur diététique et alimentaire par les autorités médicales de l’Ancien régime « se soigner par le vin », festif lors d’un anniversaire, d’un événement, chanté dans les chansons pour enfant. L’alcool signe et scelle l’alliance entre les familles lors de fiançailles, des mariages et encore bien d’autres valeurs, la liste est longue.

C’est réellement à partir du XIXe siècle que le « boire comme consolation » apparait comme autre figure du buveur. Boire « pour oublier » son sort, la solitude, l’amour perdu, la tristesse, le manque d’argent. Cette polysémie mise en jeu dans le champ sémiologique du vin, du « boire » et de l’alcool oblige à différencier les raisons de boire que donnent le buveur. 

Observons la loi Evin, elle est intervenue tardivement mais a donné des résultats sur la consommation de tabac en France. La résistance de l’activité viti-vinicole aux changements historiques pendant des siècles témoigne de l’importance du vin dans la société française (Dion, 1959). Comme avec le Dry January portée par les associations et non par l’Etat (fédération addiction).

Le concept de déni chez le malade présentant un TUA
Le déni regroupe tous les mécanismes de défense, de minimisation, de rationalisation, d’évitement ou d’occultation d’une réalité tangible par le discours de la personne. « Action de refuser la réalité d’une perception vécue comme dangereuse ou douloureuse pour le moi » (Ionescu, Jacquet et Lhote, 2012) rappelant l’ancrage initial de ce terme dans le vocabulaire de la psychanalyse. Initialement, mode de défense selon Freud (1924) « consistant en un refus par le sujet de reconnaître la réalité d’une perception traumatisante » vécue comme dangereuse ou intolérable. Il est un mécanisme complexe lié à « une suspension de jugement » pour Laplanche & Pontalis (1967). Pour le docteur Fouquet (1963), le déni est un mécanisme de défense qui consiste à nier, l’excès d’alcool, mécanisme inconscient consistant à ne pas voir ce qui est insupportable « la dépendance à l’alcool, être alcoolique ». Il existe une multitude de dimensions de conceptions autour du déni. Apparemment simple à concevoir, le déni est complexe à délimiter.

Le vécu de l'alcoolisme par le patient
D'après Monjauze (2011), la honte est l'un des sentiments prédominant pour la personne présentant un TUA. Cette honte découle du jugement de la société, mais également de l'impossibilité pour elle d'avoir le moindre contrôle sur sa consommation d'alcool. Le sentiment de culpabilité, qui pousse à vouloir réparer, se rajoute à cette honte qui force à dissimuler, à cacher. Cependant, incapable de « réparer », le patient alcoolique se sent encore plus honteux. La honte de boire et la honte d'exister devient un cercle vicieux. D'autant que l'alcool soulage leurs angoisses et leurs peurs de « l'entre deux », c'est à dire, selon Monjauze, le passage d'un moment à l'autre, d'un état à l'autre. Les personnes dites « saines » ont des représentations psychiques en constante évolution qui leur permettent d'anticiper, de se projeter. Ces représentations sont absentes chez l'alcoolique qui devient alors très anxieux devant un changement ou des situations inhabituelles : chez eux, c'est l'alcool qui leur permet de faire face. La représentation de son corps est également perturbée. Sans qu'il y ait de morcellement ou de dissociation, le patient présentant un TUA ne se reconnaît plus ou ne veut pas se reconnaître dans le miroir. L'image de l'ivrogne qui lui est renvoyée lui est insupportable et renforce son sentiment de honte et ses angoisses. 

Les fonctions du déni
Le déni peut relever tout autant d’un mouvement défensif vis-à-vis d’un processus interne que d’une riposte aux messages venant d’autrui (Descombey, 1994). Il reflète une vision archaïque de la relation soignant-soigné, ou prédomine la projection sur le soigné de la responsabilité des difficultés soignant. À la honte souvent ressentie par le soigné mésusant l’alcool (Maisondieu, 1992), peut ainsi se surajouter la culpabilité de compliquer la tâche du soignant (Geneste et Plane, 1999). Il persiste de nombreuses interrogations à ce sujet. Ces attitudes sont trop limitatives pour rendre compte de ce qui les anime. Ce dont il est question, lorsque l’on parle de déni chez une personne présentant un TUA c’est la survie de son intégrité psychique avec la nécessité de conserver une place dans la société. La société critique et rejette les buveurs. Mais cette même société maintient vis-à-vis des boissons alcoolisées une attitude ambiguë. Les médias ne viennent-ils pas renforcer l’alcoolisme ? 

Théorie et concept 
Lorsque le déni est bien présent et que de probables troubles cognitifs ou pathologie neurologique sont écartés, que faire ? Comment le comprendre ? Comment interagir avec le patient ? 

Chaque forme de déni est une défense à respecter, qui fait partie du fonctionnement psychique et autour de laquelle il est possible d’échanger. Il n’empêche ni la relation clinique ni la conduite d’entretien. La parole peut circuler en périphérie du déni, autorisant la poursuite de l’échange et laissant le dialogue se développer. 

L’Approche Centrée sur la Personne (ACP), développée dès 1940 par le psychologue Américains Carls Rogers (1959) est l’aboutissement thérapeutique le plus complet. Le concept repose sur deux piliers : d’une part sur la manière par une personne d’établir une relation aidante et d’autre part sur un axiome sur la nature de l’être humain (« tendance à l’autoactualisation »). C’est un abord philosophique qui a formalisé des consignes de bien-être et de savoir-être, pour la personne travaillant dans la relation d’aide. 

L’idée centrale est qu’il est possible, à travers une relation, de créer des conditions favorables qui vont permettre de faire émerger le soi. Également, de mettre en place la sécurité et la liberté dans la relation pour permettre au patient d’apprendre à accueillir les différentes facettes de sa personnalité. 

Les quatre principes de l’ACP (Rogers, 1959) sont l’empathie, la congruence, la considération positive inconditionnelle et l’authenticité. La condition essentielle et la plus importante pour s’engager dans n’importe laquelle des nombreuses « relations d’aide » centrées sur la personne n’est pas un dogme, mais une manière d’être. La personne doit ressentir un climat de confiance. 

Situation clinique et lien avec la théorie de l’ACP
Originaire d’Antibes, Monsieur A, âgé de 66 ans est retraité, il vit seul, sans enfant. Il est hospitalisé pour une pancréatite depuis quelques jours. Le médecin gastro entérologue du service me demande de venir rencontrer le patient. J’entre dans sa chambre, je me présente, (nom, fonction, service). Il est de bon contact. Je lui demande comment il va et comment se déroule son séjour à l’hôpital. Visiblement, tout se passe bien. Je l’interroge sur la raison de son hospitalisation. Il sait qu’il est ici pour une pancréatite, mais il explique ne pas savoir pourquoi il a cette pathologie. Je lui précise que l’alcool est l’un des facteurs favorisants. Le patient répond spontanément ne pas boire d’alcool. Nous sommes ici dans un déni de la consommation en tant que telle. La dimension symptomatique du déni est destructrice dans la relation déclenchant des contre-attitudes et une réaction de rejet.

Je tente de le rassurer en lui expliquant que je ne porte aucun jugement et si je peux l’aider dans quelque chose, je le ferai avec plaisir. Il regarde par la fenêtre, je sens qu’il se ferme à la conversation. Pour « aller vers lui » et ne pas laisser cet obstacle à la relation de soin s’installer, j’engage une toute autre conversation dans lequel il s’investit. Nous échangeons pendant un petit moment. Je lui propose de revenir dans la semaine, il accepte volontiers. 

Il faut toujours du temps à une personne pour s’adapter à une nouvelle situation, pour « s’acclimater », découvrir et connaître une personne. Créer un lien de confiance demande du temps. De plus, j’ai choisi de défocaliser le sujet pour le rassurer, qu’il se sente en sécurité, non jugé. 

Deux jours plus tard, je reviens le voir. Mon attitude est bienveillante, je fais preuve de douceur et de patience pour construire une relation apaisée et sereine. Il se souvient de moi. Je lui parle de la pancréatite au bout de quelques instants. Il m’affirme de façon très convaincue avoir une pancréatite de naissance. Pour être en contact avec son monde intérieur je lui demande s’il en souffre et comment il vit avec. Je fais preuve d’authenticité. Selon le dictionnaire Larousse, l'authenticité est le caractère de ce qui est authentique, exact, ou bien encore la sincérité des sentiments, la vérité d'un témoignage. Finalement, nous sommes authentiques quand nous sommes réellement nous-mêmes et que nous exprimons sincèrement nos sentiments. L’authenticité n'empêche pas l'individu qui en fait preuve de se montrer délicat et d'aborder autrui avec tact, ce qui est appuyé par Geneviève Odier (2012), psychothérapeute certifiée en Approche Centrée sur la Personne, qui reprend les principes de Carl Rogers dans son ouvrage Être vraiment soi-même. Cette authenticité, entraînant la congruence, qui laisse émerger notre vrai soi, notre façon d'être et cela nous permet de nous développer et de prendre confiance en notre appréhension de la vie. L’intérêt d'être vrai dans sa relation avec le patient est de l'aider à se retrouver et de montrer qu'il est possible de vivre en s'acceptant entièrement (Odier,2012). La congruence, liée à une connaissance et une expression de soi, est définie par un état d'harmonie au sein d'une relation d'aide qui « permet à chacun d'advenir à soi, sans que l'un s'impose à l'autre, le dépossède de lui-même, le contraigne à devenir lui. » (Labelle, 1996). Cette notion entraîne une certaine spontanéité, car en étant congruent, nous agissons en concordance avec ce que nous sommes. Le soignant congruent connaît ses forces et ses faiblesses et les accepte, tout autant que ses erreurs, et doit ainsi faire preuve d'humilité. Dans cette relation, il « suffit » au soignant d'être présent et d'avoir le désir de rencontrer l'autre, de communiquer sans mots sa bienveillance envers l'individu, sans avoir d'attentes. Une compréhension mutuelle est nécessaire à ce travail, ainsi que la confiance du soignant envers son patient. En effet, cette confiance favorise la prise de conscience de ce dernier et le rassure sur ses capacités. Alexandre Manoukian (2008) psychothérapeute et formateur en milieu hospitalier, ajoute qu’ « Être authentique, c'est tenter, car ce n'est pas toujours facile, d'être soi-même ». L'auteur explique ces mots par le fait que dans toute relation interpersonnelle, nous avons souvent tendance à nous soustraire derrière des comportements stéréotypés, réglementés, ou derrière des habitudes tant professionnelles qu'institutionnelles. Le respect du « ressenti organismique » sub-cité ne laisse aucune place à l'interprétation et permet au patient de prendre confiance en lui et ses ressentis, et ainsi d'avoir confiance dans les solutions qui lui sont propres. Cela a également l'avantage d'induire un sentiment de responsabilité de soi et de ses actes, sentiment important notamment pour le patient alcoolique qui a perdu ce sens. 

J’aborde alors avec Mr A le sujet de l’alcool, de sa place dans notre société, de son côté convivial et je lui demande s’il est plutôt amateur de vin ou de bières. Il répond spontanément apprécier le rosé. Nous échangeons sur alcool. Je sens qu’il se libère, il explique boire quelques verres avec des amis au bar ou chez lui. Je le considère à ce moment sans jugement, sans évaluation, sans projection, nous sommes sur une relation égalitaire. Je fais preuve de considération positive inconditionnelle. Rogers entend par un regard positif inconditionnel « une attitude chaleureuse, positive et réceptive envers ce qui est dans son client (…) ». Cela signifie que le thérapeute se soucie de son client, mais pas de façon possessive, qu’il l’apprécie dans sa totalité plutôt que de façon conditionnelle. Rogers parle aussi « d’acceptation », entendant par là une acceptation tout autant des sentiments négatifs que de sentiments positifs du client (Haudiquet,2013).

Je reviens une troisième fois le voir. Je lis dans son regard et son sourire qu’il apprécie de me revoir. Comme à chaque fois, je n’aborde pas le sujet de l’alcool dans un premier temps. Ce jour-là, il ne me dit rien de plus. Il verbalise consommer de l’alcool occasionnellement. 

Je n’ai pas réussi à lui faire exprimer « la vérité » mais c’est un début pour lui. Les bénéfices attendus de cette relation sont que Mr A réussisse à se défaire des masques, des facettes qu’il a pu mettre dans sa vie. Qu’il puisse se libérer et se faire confiance dans son autoréalisation. 

Conclusion
Notre système de santé est perfectible sur le sujet de l’alcool et redouté par les professionnels de santé, ce qui renforce le déni, la honte, la stigmatisation, la dissimulation et le renoncement. Cette situation clinique issue de ma pratique de soin en alcoologie montre que l’approche peut être envisagée différemment. Le déni est une défense à respecter, qui fait partie du fonctionnement psychique et autour de laquelle il est possible d’échanger.

L’empathie, la congruence, la considération positive inconditionnelle et le respect offrent la possibilité au patient de s’emparer d’un espace de parole et de trouver là, une occasion de parler librement de son rapport à l’alcool. Il ne faut pas voir le déni comme obstacle, mais comme faisant partie de la rencontre. L’ACP nous rappelle l’importance de l’individualité de la personne et de sa capacité innée à grandir et à changer.

L’approche Rogerienne offre aux thérapeutes une perspective humaniste et respectueuse de l’individu, où la relation d’aide est vue non comme une relation d’expert à novice, mais comme une collaboration entre égaux. Pour Carl Rogers, le thérapeute n’est pas un expert qui « répare » la personne, mais un facilitateur qui offre un espace sûr et acceptant pour que la personne puisse explorer, comprendre et ultimement être lui-même. La finalité de l'Approche centrée sur la personne est que le patient soit capable d'aborder et d'accepter son Soi. En assumant ses émotions et sentiments tant positifs que négatifs, le patient est capable de mieux gérer ses conflits internes et peut composer avec l'adversité. Cette reconnaissance de soi entraîne autonomie et sens des responsabilités. De plus, en se dégageant du regard et du jugement des autres, il peut agir selon ses valeurs propres : l'être l'emporte sur le paraître.

Bibliographie 

Descombey, J. P. (1994). Précis d’addictologie clinique (dunod).
Dion, R. (1959). Histoire du vin et de la vigne en France des origines au XIXe siècle (Flammarion).
Fouquet, P. (1963). L'Apsychognosie. Alcool Addictol 2000;22:57S-61S
Freud, S. (1924). La perte de réalité dans la névrose et la psychose. In Névrose, psychose et perversion. 299-303. PUF
Geneste, J. et Plane, M. (1999). De la honte à la culpabilité. La revue française de psychiatrie et psychologie médicale, 29.
Haudiquet, X. (2013). Le regard positif inconditionnel : Comment y parvenir? 17, 65‑78.
https://federationaddiction.fr/actualistes/substances/alcool/dry-january-la-pause-dalcool-en-janvier-adoptee-par-les-francais-e-s
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2023-10/guide_agir_en_premier_recours_pour_diminuer_le_risque_alcool.pdf
Ionescu. (2012). Les mécanismes de défense : Théorie et clinique (Arman Collin).
Labelle, J.-M. (1996). Références bibliographiques. In La réciprocité éducative (p. 303‑310). Presses Universitaires de France. https://doi.org/10.3917/puf.label.1996.01.0303
Laplanche et Pontalis (1967). Le déni de l'alcoolique. Chapitre 1. 29p.
Maisondieu, J. (1992). Les alcooléens. Paris, France. Bayard.
Manoukian, A., & Massebeuf, A. (2008). La relation soignant-soigné (3ème). Lamarre.
Menecier, P., Girard, A., Badila, P., Rotheval, L., Lefranc, D., Menecier-Ossia, L. et Pellissier-Plattier, S. (2009). L’intoxication éthylique aiguë à l’hôpital : un enjeu clinique. La Revue de Médecine Interne, 30, 316-321.
Monjauze, M. (2011). Comprendre et accompagner le patient alcoolique—3e édition. Éditions in Press.
Odier, G. (2012). Etre vraiment soi-même. 3ème éd. Paris : Groupe Eyrolles. 204p.
Palle, C. (2000). Les évolutions récentes de la consommation d’alcool en France et de ses conséquences.
Rogers, C. R. (1959). A theory of therapy, personality, and interpersonal relationships, as developed in the client-centered framework. In S. Koch (ed.), Psychology : A study of science, Vol. III, Formulations of Person and the Social Context. new York : McGraw Hill.

Virginie Tardivel